作者：*付洪伟金恒伟霍晓川刘爱华缪中荣
单位：医院
*湖北医院
病例简介
患者，男性，46岁。
主诉：左侧肢体麻木无力1月。
现病史：患者1月前无明显诱因出现左侧肢体麻木无力，无头痛、头晕，医院查头颅MRI提示：脑桥梗死，头颈部CTA提示右侧锁骨下动脉、左侧椎动脉中度狭窄，经治疗病情好转，为进一步行血管内治疗，今日门诊以“锁骨下动脉狭窄”收住我科。
既往史：高血压病史10年，最高/mmHg，平时血压/90mmHg，未规律服药治疗；2型糖尿病6年，平时口服二甲双胍、格列喹酮片降糖治疗，血糖控制在7.0mmol/L左右。
体格检查：左侧BP／64mmHg，右侧BP／73mmHg，心肺腹未见明显异常。
神经系统查体：神志清楚，语晰，四肢肌张力正常，肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，左侧巴氏征（-）。
心电图、胸片:大致正常。
生化：血常规、凝血、血脂、肝肾功能未见异常。
感染病四项筛查阴性。
术前影像
-07-16医院TCD：右侧锁骨下动脉II期盗血，基底动脉未受累。
-06-20医院头部MRI+MRA+DWI：脑内多发缺血灶，桥脑右侧部病变较新梗死灶(图1）。
-06-26医院头颈部CTA：左侧大脑后动脉P1段重度狭窄，左侧大脑
前动脉A1段先天发育异常。右侧锁骨下动脉重度狭窄，左侧椎动脉中度狭窄，右侧椎动脉先天发育异常可能（图2、3、4、5）。
术前诊断
1.右侧锁骨下动脉重度狭窄
2.左侧椎动脉V1段中度狭窄
3.左侧大脑后动脉P1段重度狭窄
4.脑桥梗死
5.高血压2级
6.2型糖尿病
7.高脂血症
术前用药
阿司匹林肠溶片mgqd（1月）
氯吡格雷片mgqd（1天）
阿托伐他汀钙片20mgqd（1月）
手术方案：DSA评估+必要时RSUB支架置入术。
手术过程简述
常规消毒、铺巾,1%利多卡因局麻后,采用改良Seldinger技术行右侧股动脉穿刺成功,置入8F动脉鞘。经鞘注入造影剂1ml,观察5分钟无异常。17:50肝素0u入壶,将8F导引导管(已连接好Y阀、三通和肝素生理盐水装置)、交换泥鳅导丝(0."xcm)同轴沿8F动脉鞘送入。在泥鳅导丝的导引下,将导引导管选至右锁骨下动脉近端,造影示右侧锁骨下动脉近端重度狭窄（图6）。
沿导引导管送入交换泥鳅导丝,在路径图引导下,将导丝小心通过狭窄段送至右锁骨下动脉远端,沿交换泥鳅导丝送入Omnilink支架(9mx19mm)球囊扩张支架至狭窄段,造影对位准确后,球囊逐渐加压至8atm,持续3秒,可见球囊完全扩张,快速抽瘪球囊,造影示支架顺利张开,无明显移位,支架内前向血流通畅,支架远端与血管壁贴合良好。撤出支架输送系统,造影可见支架与血管壁贴合良好,支架内前向血流通畅,无急性血栓形成（图7）。行左锁骨下动脉造影,可见左侧椎动脉开口轻度狭窄。撤出导引导管及泥鳅导丝,行腹股动脉造影,石侧股动脉未见明显异常,使用缝合器缝合右侧股动脉穿刺点,缝合良好无明显渗血,压迫器压迫穿刺部位,结束手术。
讨论思考
本例患者为右侧锁骨下动脉重度狭窄，II期盗血，双侧脉压差20mmHg，盗血可能是导致脑桥梗死的责任病灶，有明确的手术指征。本例手术使用OmnilinkElite支架，该产品由支架和OTW型输送系统组成,输送系统可与0.英寸(0.89mm)导丝兼容。球囊为双层设计。用于治疗被保护的外周动脉中新的或再狭窄的动脉粥样硬化病变以及缓解胆道的恶性狭窄。
本病例中病变位于右侧颈总动脉和右侧椎动脉开口中部，支架的释放要注意不影响右颈动脉开口及椎动脉开口，要求“精准定位”，并且支架大小的选择要恰当。选择9mx19mm的支架刚刚好能覆盖斑块，因此要求定位的准确性。在打开支架时应缓慢调整支架位置，使得支架球囊成哑铃状充盈后，支架更容易锚定于狭窄的局部。《作者简介》
霍晓川，博士后、副主任医师、神经介入中心副组长、中国医师协会科普分会神外专委会秘书长、北京医师协会神经介入分会青委会秘书长、国家“十三五”项目骨干，参与执笔多个专家共识指南、发表SCI论文20篇与中文核心15篇、参与著译书5部，熟练掌握出血性脑血管病及缺血性脑血管病的介入治疗。
（整理：王璐瑶神经介入硕士）
《术者简介》
刘爱华，主任医师、教授、博导，北京市神经介入工程中心副主任、国家神经系统疾病临床中心PI、王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、中国青科协生物医药副秘书长、中国卒中学会神经介入分会秘书长、中国医师协会科普分会神外专委会主任委员、北京医师协会神经介入分会秘书长、北京医师协会神经介入分会青委会主任委员。
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等脑部疾病的微创介入治疗，脑血管病相关研究获奖6项，先后承担国自然、科技部等12项，发表学术论文篇（Stroke等SCI论文61篇），获得专利4项，培养硕士生14名，博士生4名，主编主译脑血管病专著2部。欢迎感兴趣阅读天坛介入笔记的朋友，北京最权威白癜风专科北京中科医院正规吗
