作者：李清平主任医师、教授医院新生儿科随着新生儿医学的迅速发展，早产儿及低出生体重儿的成活率不断提高，其中营养条件的改善起了重要作用。80年代以来，为了满足早产婴儿的营养需求，发达国家的新生儿监护中心内广泛应用了静脉营养(全肠道外营养，totalparentealnutrition，TPN)。经过10-20年的临床实践及实验室研究，目前认为在早产儿早期营养方式上，应改变单一静脉营养的依赖性，加强非营养性吸吮与早期微量喂养以改善早产儿的营养和预后。一、早产儿的营养目标营养目标是早产儿营养中最基本的问题．尚没有一个统一的标准被普遍接受．目前认为理想的营养目标包括：

①达到近期生长发育标准(参考胎儿机体构成．接近宫内生长曲线)；

②预防与喂养有关的疾病(喂养不耐受、NEC、病毒感染等)；

③达到最好的远期效果(促进神经精神发育．减少过敏和特异性疾病的发生率和影响成人的疾病如高血压、心脏病、高胆固醇血症等)。二、早产儿喂养的临床管理(一)奶类选择：1.早产儿母乳(Pretermhumanmilk)：新鲜的早产儿母乳于生后1个月内与足月儿母乳不同：(1)生后10天内30～34周早产儿的母乳蛋白：生后第1天总蛋白为47.9mg/ml，第10天为21.9mg/ml，生后两天内只有乳清蛋白，至第3天才监测出酪蛋白，其比例为86∶14，至生后10天清∶酪为70∶30(足月儿初乳蛋白总量为27mg/ml，其中乳球蛋白15mg/ml，酪蛋白12mg/ml)，至1个月末早产儿母乳中蛋白含量降至13.1～18.1mg/ml。(2)每ml母乳中Na含量为2.66±0.3mmol/L，至1个月末降至0.76±0.09mmol/L。(3)脂肪和乳糖含量较少，热量略低。每ml母乳中为(±10)kJ。(4)钙含量低，特别不能满足＜g早产儿的生长需要。因此，早产儿母乳中蛋白、钠、钙的量在1个月后已明显不足。Boston医院常规推荐胎龄小于32Weeks/出生体重小于g的新生儿采用早产儿母乳喂养。2.早产儿配方乳：各种早产儿配方乳的共同特点是，以每ml配方乳为例：(1)蛋白1.92～2.2g，乳清蛋白与酪蛋白比例为60∶40或70∶30，供应足量的胱胺酸。(2)脂肪3.41～4.0g，其中中链脂肪酸占40%，易于消化吸收。.4kJ中含亚油酸高于需要量(mg)，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。(3)碳水化合物中60%为多聚葡萄糖，供给所需要热量，不增加血渗透压，使奶呈等张mOsm/(kg.H2O)。(4)增加钠含量，补充早产儿肾排钠量增加的需要。(5)钙含量为正常母乳含量的3倍，使Ca∶P接近2∶1。(6)维生素E＞1.0IU，保护细胞膜，防止脂质过氧化作用。早产儿配方乳能补充母乳中各种营养成分的不足，但缺乏母乳中的许多生长因子、酶、IgA和巨噬细胞等。Boston医院常规推荐胎龄大于32Weeks/出生体重大于g的新生儿采用早产儿配方乳喂养。(二)喂养方法：1.一般主张早喂养，使其生理体重下降时间缩短、程度减轻，低血糖发生率减少，血胆红素浓度相对减少。出生体重＞g，无明显肺部疾患的婴儿可于出生后12-24小时内开始喂养。有围产窒息，母孕期妊娠高血压综合征或极低出生体重儿应延迟喂养至少72小时。2.哺喂方法：按早产儿成熟情况不同而异，对出生体重较重的、吮吸反射良好的，可直接哺乳，反之用滴管或胃管喂养。Boston医院常规推荐胎龄大于32Week/出生体重大于g的新生儿直接采用早产儿配方乳喂养；29-31Weeks的新生儿采用早产儿配方乳微量喂养1ml/hour；≤28Weeks的新生儿在生后3天采用早产儿配方乳微量喂养1ml/3-4hour。间歇性胃管法：最常用．分经鼻和经口两种，经鼻喂养使通气减少．气道阻力和呼吸功增加．易导致周期性呼吸和呼吸暂停的发生．因而倾向于选择经口胃管喂养。持续性胃管法：间歇性胃管法对于VLBW来说常出现腹胀、胃内残留和误吸等。于是持续性胃管法便应运而生。插管方法同前，胃管体外端与输液器相连。再接上消毒的奶瓶．奶瓶距婴儿1m远。每天的奶量均匀滴入。8h换一次奶瓶．24h更换一次输液器。此法一直沿用至今．成为VLBW1可以耐受的方法．尤其是出生体重低于g的早产儿最好的喂养方法。过幽门喂养(经鼻十二指肠或鼻空肠)：是早产儿不经过胃的第一个肠道喂养方法．解决了VLBW胃排空差、返流、误吸等问题．与经胃喂养比较．进奶量增加．体重增长明显。但在二十世纪七十年代中后期有报道称经幽门喂养可引起十二指肠穿孔、十二指肠狭窄、腹泻、营养素吸收障碍等．使此方法的普及和应用受到限制。经幽门喂养之所以出现上述并发症．主要是因应用聚乙烯管和插管过深(鼻空肠)所致。后改为鼻十二指肠喂养和硅胶插管，体温条件下柔韧性好．并发症显著减少。3.每次剂量依体重不同而异：体重≤0g，1～2ml/kg;1～g，2～3ml/kg;～g，3～4ml/kg;＞g，10ml/kg。4.喂奶间隔时间：可根据体重安排，一般体重0克以下者，每小时喂一次；1～克者，每1.5小时喂一次；～克，每2小时喂一次；～克，每3小时一次。5.每日增加奶量≤20ml/kg，增加奶时必须评价其耐受性。6.喂养后最好右侧卧位和拍背，促进胃排空。7.详细记录液体出入量，每日至少测量体重一次，记录喂养类型和耐受情况。(三)喂养的耐受性：每一个早产儿营养需要量不同，喂养方案也要因人而异。在增加奶量时．需观察喂养耐受情况，若出现下列情况之一可考虑喂养不耐受：①观察胃残留量：用胃管喂养的婴儿每次喂养前先抽取胃中残余奶量，正常为0～2ml/kg。残留量超过上次喂养量的1／3或持续喂养时超过1h的量时应减量或停喂一次。②观察腹胀：间断测量腹围的方法，固定测量部位和时间。腹围增加1.5cm伴有肠型时应减量或停喂一次。③呕吐、腹胀、胃残留量增加，胃残留物被胆汁污染，血便或大便潜血，提示感染或坏死性小肠结肠炎，应停止经口喂养。④呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加及便稀薄．还原物质超过2％(乳糖吸收不良)也提示喂养不耐受。胃残留量超过正常和腹胀，是喂养不耐受的重要指标。为了增强肠道运动，可行一天数次的甘油液体灌肠；无效时，在排除NEC和感染情况下，可选择灌肠造影作诊断性治疗。如果灌肠造影仍无效，可选择红霉素持续点滴。红霉素用量10～20mg/kg/d，数日后改为3mg/kg/d，为通常量的1/10。

三、早产儿早期微量喂养的意义1.早期微量喂养使新生儿肠腔直接接受营养，对胃肠结构和功能的完整性是必需的。早期微量喂养有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟。动物实验表明，全静脉营养的小鼠，仅仅禁食3d，就会出现肠粘膜萎缩、肠绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。与单纯静脉营养比较，早期微量喂养可以增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性。早期微量喂养新生儿肠腔直接接受营养，可促进胃肠道运动功能的成熟。对缺乏成熟的吸吮吞咽机制和对胃肠道喂养不能耐受的早产儿，尤其是实行TPN的危重儿，在静脉营养的基础上采用早期微量喂养的措施，第3天的胃泌素(GAS)水平和第7天的胃动素(MOT)水平明显高于禁食组，因此，早期微量喂养能提高早产儿胃肠激素的水平，促进胃肠功能及代谢的成熟，因此，可作为一种特殊疗法，帮助高危新生儿，尤其是极低出生体重儿尽早从肠外营养过渡到经口喂养，提高治疗的成功率。2.早期微量喂养不会增加吸入性肺炎、坏死性小肠结肠炎发生率。70年代在新生儿监护中心内发现，多种原因可造成新生儿肠道缺血或感染，早产儿易并发坏死性小肠结肠炎(NEC)增加病死率。从预防的观点出发，当时多数学者主张延迟喂养。经过近20余年来的观察，研究表明延迟喂养并未能降低NEC的发生率。Ortag等年报告，对患有不同严重并发症的患儿于生后1天开始喂养未增加NEC的发生率。年Sweet等报告，围产期窒息儿不伴持续性低血压者，早期喂养不增加NEC发生率。脐动脉插管一直认为是发生NEC的危险因素，由于插管使局部缺血，肠系膜血栓形成增加NEC发生的危险性。年Xigman等经病理检查指出，绝大多数脐动脉插管的病例并未见有血栓形成。至今尚无报告证实脐动脉插管与NEC的关系。因此脐动脉插管并非禁食的指征。年美国儿科学会的综合资料指出，婴儿NEC发生最危险因素是母亲患妊高症及极低体重儿。并建议除上述两种情况外，新生儿宜早期喂养以提高肠道耐受性。3.早期微量喂养有助于提高新生儿喂养耐受性，促进肠蠕动和胆红素在粪便中排泄，减少黄疸光疗机会，并减少生理性体重的下降。新生儿肠腔内的胎粪约含胆红素80～mg，相当于新生儿每日胆红素产生量的5～10倍，胎粪排除延迟加重胆红素的重吸收。有研究发现母乳性黄疸儿在新生儿早期因母乳量不充足(分娩后3天内)而喂养次数少、肠蠕动减慢、胎便排出延迟、胆红素回吸收增加。同时，由于热量供给不足使体重下降，致自身蛋白质、脂肪消耗，加重肝脏负担，饥饿时胆红素产生增加、胆红素肠-肝循环亦增加;液量不足导致血液浓缩，红细胞破坏增加，胆红素水平升高。造成了新生儿胆红素在生理性黄疸的基础上的异常增加。因此，增加新生儿早期摄入量可减轻黄疸，并减少生理性体重的下降。四、非营养性吸吮与新生儿生长发育口腔是新生儿知觉的“摇篮”，是快乐的最初来源，也是表达感情的工具。健康足月儿可有很多种口腔运动，其中吸吮可分为营养性吸吮(nutritivesucking，NS)和非营养性吸吮(nonnutritivesucking，NNS)。不能接受经口喂养的新生儿给其吸空的橡皮奶头，即称非营养性吸吮。早在19世纪60年代，Wollf即对NS和NNS进行了观察研究。他在奶头中放置一根细管，并与压力传感器相连，当嘴唇和舌头吸吮或放开奶头时，即可记录奶头中的压力变化；记录结果表明，NNS为阵发的吸吮，其间有短暂的停顿，而NS为持续的吸吮，但其吸吮速度较NNS慢。1.非营养性吸吮能促进胃肠道的生长发育及胃肠功能的成熟。通过胎儿超声检查，孕15周时胎儿有吸吮动作，但直到25周时吸吮仍不能合成完整的摄入吞咽功能。有效的吸吮和吞咽要到34周及出生后逐步发育成熟，因而早产儿出生后常遇喂养困难、胃潴留、呕吐、胃食道反流、消化道出血、腹胀、便秘等情况，这种病理现象的发生与胃肠道平滑肌发育不完善，植物神经功能失调，早产儿胃肠排空时间较长等有关。采用非营养性吸吮给早产儿造成视觉、感觉的刺激，使迷走神经兴奋，刺激Ｇ细胞释放胃动素、胃泌素及胃酸的分泌，促进胃肠蠕动，加速胃排空，促进胎粪的排泄，减少食道反流等并发症。早产儿出生后面临的一个很大的问题是：胃肠道机能的不成熟和营养要求较高的矛盾。传统的治疗方法是采用全静脉营养或经胃管喂养，这种治疗方法由于消化系统局部或全部功能刺激的减少而出现早产儿胃肠道废用性萎缩，吸吮及吞咽功能的消失或减弱。非营养性吸吮的训练，通过刺激口腔内的感觉神经纤维，兴奋迷走神经，改变胃肠调节肽的水平，促进吸吮反射，胃肠功能的成熟，有助于早产儿从静脉营养过渡到胃肠营养，缩短胃管喂养到经口喂养的时间，减少喂养不耐受等并发症的发生，改善早产儿营养状态，加快早产儿生长发育，体重增长快，缩短住院天数。2.非营养性吸吮能改善新生儿胃肠激素的分泌。Marchini等对例新生儿进行了研究，试验组在喂养前30min给予NNS5min，在NNS前1min和NNS开始后45s、2min和5min分别取血查胃泌素、胰岛素；对照组每隔30s取血1次，共6次，并在5min后取血1次查胃泌素、胰岛素。结果表明，无论足月儿还是早产儿基础胰岛素水平均与成人相同，足月儿胰岛素、胃泌素水平在NNS开始后2min和5min时较NNS前有所升高，且在NNS开始后5min时升高较明显(P0.01)，此研究认为，这些肽类激素的变化可能是因为奶头刺激了口腔内的感觉纤维而使迷走神经兴奋而引起。3.非营养性吸吮能改善早产儿生理、行为。一般来讲，早产儿要到34周时才开始经口喂养。所以经鼻胃管喂养是胎龄小于34周的早产儿在胃肠喂养时常用的方法。DiPietro等对35例管喂喂养的早产儿进行研究，并观察经鼻胃管管喂时早产儿的生理、行为变化，以及在管喂时给予NNS对这些生理、行为变化的影响。结果表明，管喂可以明显地减少安静睡眠(深睡)的时间，减少活动睡眠(浅睡)的时间，增加烦躁的时间。而给予NNS的早产儿安静睡眠(深睡)时间明显增加，活动睡眠(浅睡)时间减少，烦躁时间减少。给予NNS的早产儿在管喂开始后需3min可重新进入睡眠状态，而未给予NNS的早产儿则需11.4min才能进入睡眠状态(F=18.68，P0.，n=35)。这些作用对胎龄32周的早产儿更明显，未给予NNS组需14min才能进入睡眠状态，而给予NNS组则只需2min即可进入睡眠状态(F=4.97;P0.05，n=18)。胎龄较大的早产儿给予NNS组与未给予NNS组则分别需4min和8.8min可重新进入睡眠状态。McCain进行了类似研究，并得出了相近的结论。NS为患儿提供营养，而NNS可使患儿感到温暖和安全。这说明NNS虽不能改变管喂所造成的生理变化，但可通过减少激惹、减少能量的消耗，从而加快临床状态改善的进程。4.非营养性吸吮能提高新生儿对医源性刺激的耐受性。新生儿特别是早产儿在NICU期间将受到多种医源性刺激，医疗和护理操作可能会影响新生儿的生理稳定性。观察最多的是对血氧饱和度的影响，即致血氧饱和度降低。血氧饱和度降低受非创伤性操作的影响(如称体重，神经行为检查，穿刺前准备性操作及消毒等)，同时受创伤性操作的影响(如取血，穿刺等)。研究表明，在医源性刺激时给患儿提供NNS，可减轻医源性刺激对患儿的影响。ShiaoSY的研究表明，在新生儿有疼痛刺激时采用NNS可使心率明显降低(P0.)，氧分压明显升高(P=0.)，且在早产儿作用更加明显。因此，作者建议NNS可在疼痛性操作时广泛应用，以减少新生儿的痛苦。总之，早产儿的喂养要以出生体重为基础。应尽早喂养，从小量开始．注意热能、蛋白质、维生索和矿物质的平衡；营养物的选择要合理且个体化，使其尽量与早产儿的需要相适应。喂养方法可根据具体条件选择间歇性胃管法，亦可选择持续性胃管法或鼻十二指肠喂养。早产儿的喂养很复杂。正如一百年前AbrahamJacopi告诫儿科医师的：必须靠头脑而不能只凭数据才能喂好一个早产儿。（来源：搜狗明医）

女子怀孕27周胎膜早破生下早产儿体重仅克

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