克罗恩病回结肠狭窄的治疗选择：内镜下球囊扩张or手术
LucaStocchi
美国克里夫兰医学中心结直肠外科
回结肠狭窄是克罗恩病常见的并发症，内镜下球囊扩张(Endoscopicballoondilation,EBD)和手术可用于CD狭窄的治疗。EBD和手术治疗各有特点，在不同的临床场景中，应如何进行选择？
来自美国克利夫兰医学中心的LucaStocchi教授，在年南京炎症性肠病论坛上做了“克罗恩病回结肠狭窄的治疗选择：内镜下球囊扩张or手术”的发言。
下面请看Dr.M来自会议现场的听课笔记。
一、内镜下球囊扩张(EBD)：克罗恩病手术的替代治疗方案
1.内镜下球囊扩张广泛用于治疗克罗恩病肠道狭窄
一项发表于InflammBowelDis杂志的研究，共纳入了例CD患者，总计进行了次内镜下球囊扩张（98.6%为回肠狭窄，62%为吻合口狭窄）。
研究发现，EBD技术成功率89.1%，并发症2.8%。再次扩张率73.5%，24个月内挽救性手术率42.9%。狭窄长度每增加1cm，手术风险增加8%。
2.克罗恩病再次手术率
AmJGastroenterol杂志上发表的一项研究，观察CD患者肠切除术后5年和10年内再次手术的风险。
这项研究共纳入了12项研究（平均每项研究例患者）。结果发现，再切除率为28.7%，5年再切除率为24.2%；10年再切除率达35%。
3.克罗恩病内镜下球囊扩张：常规经验
内镜下球囊扩张（EBD）或手术由临床医生决策
内镜检查时偶然发现的狭窄时使用EBD
吻合口或吻合口前狭窄大于4cm，需排除瘘管型疾病
球囊充气直径达12-20mm
保持压力5-20秒,如必要可重复
与内镜医生的个人偏好有关
二、克罗恩病治疗：球囊扩张or手术？
一项研究于-年间，分析了例吻合口再发狭窄并接受内镜下球囊扩张（EBD）的克罗恩病患者。
研究纳入的患者中，80%出现狭窄症状。患者共进行了次内镜下球囊扩张，平均每位患者接受2次。35%的患者接受至少3次EBD。
内镜下球囊扩张的技术失败率为9.2%，但并非都需要手术。每次扩张的穿孔率1.19%，每个患者的穿孔率2.7%。研究未出现出血和死亡。
研究平均随访时间为3.9年，35.7%的患者需挽救性手术，14.4%的患者因CD再次入院。5年累积手术率为45.3%。
手术的风险因素：
有临床症状(HR3.54,p=0.)
距离上次手术间隔时间较长(HR1.05,p0.)
近端肠管扩张(HR2.36,p=0.)
与手术风险无关的因素：
吻合技术
局部注射激素
Rutgeerts评分
药物使用
三、当治疗回结肠吻合口狭窄再发时，手术和内镜球囊扩张哪个更好？
一项回顾性研究，纳入了有症状的回结肠吻合口狭窄再发的患者。其中接受内镜下球囊扩张治疗例，手术治疗例，手术治疗为腹腔镜或开腹手术，吻合方法由医生的依据个人经验决定。
研究对象共进行了次狭窄扩张术，平均每人接受2次。技术失败率为9.7%，穿孔率1.1%。术后严重并发症8.8%（5例腹腔-盆腔脓肿，4例肠外瘘）。
研究发现，51.7%患者内镜下球囊扩张后接受了手术治疗。初始治疗使用EBD，需要再次手术的风险增加(p=0.)。
但另一方面，EBD可成功推迟手术，推迟时间平均达6.45年。
EBD扩张后需要再次手术的预测因素：
四、当治疗回结肠吻合口狭窄再发时，球囊扩张失败的挽救性手术，是否比直接手术(不进行EBD操作)风险更大?
年BJS杂志发表的一项研究，在-年间，纳入例术后吻合口狭窄的CD患者。
例直接手术(未行EBD)，80例经过至少1次EBD。平均治疗时间14.5月，EBD失败后再接受挽救性手术治疗。
两组患者术后并发症发生率：
多因素分析表明，术前进行过内镜下球囊扩张，是术后发生并发症的风险因素。
五、当治疗原发性回结肠狭窄时（不是吻合口狭窄），手术和球囊扩张哪个更好?
年CinGastroenterolHepatol杂志的一项研究，分析了这个问题。
研究在-年纳入了克罗恩病原发性肠狭窄的患者，回盲瓣15cm以内蒙特利尔分型L1和L3。排除穿透型病变，累及远端肠管病变，恶性肿瘤和吻合口狭窄。
例患者尝试内镜下球囊扩张（EBD），例直接手术。EBD术后和手术后，并发症发生率分别为：4.7%和32.2%(p0.)。
初次干预后需再次接受手术的患者比例：EBD组45.3%，手术组21.7%(p0.)
结果显示：
对无法避免再次手术的患者，初次接受手术治疗的患者较初次接受EBD的患者，无手术生存时间更长(1.7vs.0.4年,p=0.)。
多因素分析证实，初始EBD是再次手术的风险因素（HR4.7,p0.）。
首先尝试EBD的患者，15.4%（18/68）在5年的随访时间内未接受手术治疗
初始手术/EBD后再次手术的风险因素：
结论
内镜下球囊扩张（EBD）是一种可避免手术的治疗方法，有特定的适应症；
EBD能推迟回结肠吻合口狭窄的手术治疗，并发症发生率低，但效果不持久；
EBD失败后的挽救手术，较之初次手术，术后并发症发生率升高；
EBD对经过选择的原发性肠狭窄的患者更有益处
(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)
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