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克罗恩病肠道狭窄治疗方式的选择
文献来源：中华炎性肠病杂志,,3(2):-
作者：钟捷、沈博、朱维铭
单位：医院、医院、医院
核心观点内容精粹
克罗恩病（Crohn′sdisease，CD）是一个以慢性溃疡和狭窄、穿透性病变为特征的肠道炎症性疾病，即使在药物治疗的情况下，仍有30%-50%的患者出现不同程度的肠道狭窄。
临床上相对常见的狭窄部位包括回肠、盲肠、十二指肠和直肠肛管处。
现有多种肠道狭窄的分类方法，其中根据病理分为炎性狭窄和纤维性狭窄，这两种狭窄是同一疾病不同程度的表现，没有严格地划分界限。
目前，药物治疗、内镜治疗和手术治疗是CD肠道狭窄的三大主要治疗方式。下文将分别从这3个方面进行阐述。
一、CD肠道狭窄的药物治疗
临床医师通常认为，肠道狭窄伴梗阻症状是属于外科治疗的范畴，或者需要行内镜下扩张、切开治疗才能缓解症状。
但是，对CD伴有肠道狭窄的患者来说，药物是关键的控制炎症反应的治疗，很多情况下需要优先选择。
这些情况包括：
临床上以轻-中度间歇性肠梗阻为表现的初发CD患者；
同时存在多个肠梗阻部位；
实验室和影像学检查均提示狭窄肠段有明显的炎症反应，狭窄肠段的肠壁分层强化伴水肿性增厚为主；
狭窄段内镜尚可通过，近段肠管扩张不十分明显；
有内瘘存在伴有腹腔蜂窝织炎；
较明显的营养不良、贫血或重要脏器功能不全等。
欧洲和中国的专家共识意见都认为，上述临床状态可在严密观察的情况下，先进行积极的抗感染治疗和肠内外营养支持治疗。
病情趋于稳定者可采取个体化的免疫抑制剂治疗（包括激素-免疫抑制剂的升阶梯治疗，或以生物制剂为起始的降阶梯治疗）
而合理正确的药物联合营养治疗可使相当部分的患者病情得以较长期的缓解，尤其能避免或减少急诊手术。
需要特别指出，肠内外营养支持治疗对于CD的狭窄有特殊治疗和支持作用，常与内科药物、外科手术治疗联合使用。
在CD患者中，有肠道狭窄且有肠梗阻症状者，药物治疗可能是阶段性的，其根本目的在于积极地控制炎性活动、防止出现并发症，做好营养支持治疗以及维护好重要脏器的生理功能，为可能的后续其他治疗创造条件。
二、CD肠道狭窄的内镜治疗
内镜治疗目前已逐渐成为IBD及IBD手术相关并发症的主要治疗方式，其中最常见的适应证是肠道狭窄。
对于肠道纤维性狭窄，药物治疗收效甚微；长期使用生物制剂可能会诱导或加重肠道狭窄；对于吻合口狭窄，药物治疗也是无效的。
与药物治疗相比，手术治疗（包括肠段切除、吻合口狭窄成形术）对肠道狭窄的效果更确定，但是，手术治疗有创，存在术后并发症和术后疾病复发的风险。
内镜治疗在药物治疗和手术治疗之间架起了桥梁。
内镜治疗的主要技术包括内镜下球囊扩张术（endoscopicballoondilation，EBD）、内镜下狭窄切开术（endoscopicstricterotomy，EST）和内镜下支架置入。
在过去的30年中，EBD已常规用于治疗CD的原发性或继发性肠道狭窄。球囊直径18~20mm是扩张狭窄肠段达到的目标。
EST则有更高的技术要求。为了完成安全、有效的内镜下切开，要求内镜医师完全掌握内镜和切开刀的技巧。
EST与EBD相比，扩张效果更好，穿孔风险更低，但出血风险更高。EST在治疗原发性纤维性狭窄或吻合口狭窄时非常有效。
三、CD肠道狭窄的手术治疗
尽管采取了积极的治疗策略，仍有部分CD患者对药物（包括生物制剂）的疗效欠佳，病情进展，发生肠道纤维性狭窄。
虽然从表面上看，药物治疗比手术治疗更安全，但无效的药物治疗会导致放任疾病进展，恶化患者的身体状况，以及药物（尤其是糖皮质激素）的不良反应给外科治疗埋下隐患。
外科治疗虽然有一定风险，通过积极的围手术期处理，选择最佳的手术时机，手术并发症的发生率可降至10%以下。
手术可以一次性去除狭窄肠段，缓解肠梗阻症状，且有助于明确诊断。
术后患者能够正常进食，营养状况得到改善，生活质量得到提高，病变负荷和病情程度得到减轻，此时再使用药物维持治疗和预防复发，能够达到事半功倍的效果。
针对肠道狭窄的手术方式有狭窄成形术和切除术。
肠切除术较为常用，不但能够切除病变肠管，有效缓解梗阻、出血、肠瘘等症状，而且能够取得完整足量的病变肠管标本，有助于明确诊断。
这一优势尤其适用于诊断不明或存在癌变风险的患者（如合并结肠狭窄、长期慢性狭窄、老年患者等）。
对于手术并发症风险低的患者，肠切除后可直接进行肠吻合；
但对于手术并发症风险高的患者，如合并严重营养不良或腹腔感染、术前仍在使用糖皮质激素等，建议行肠造口术，术后积极纠正患者营养状况，待一般情况好转后再二期行肠吻合术。
对于不适合切除的肠道狭窄，如广泛狭窄，特殊部位（如十二指肠）狭窄，或已经做过肠切除、残留肠管不足以维持营养状况，有出现短肠综合征可能的患者，应考虑采用狭窄成形术缓解肠梗阻。
总结
综上所述，CD肠道狭窄治疗方法的选择，与狭窄部位、狭窄病变数量、狭窄性质、狭窄部分与邻近肠管与周围脏器的关系、有无合并感染、全身营养状态、既往治疗方案和对治疗的反应、患者的意愿、医疗单位的技术能力等多重因素相关。
药物治疗一般用于炎性狭窄或狭窄的预防，手术是狭窄的最后治疗手段，内镜治疗是药物治疗和手术治疗之间的桥梁。
对于简单、短段、单个的CD肠道狭窄，重复内镜治疗可以作为一线治疗方式。
（内容在原文基础上有所删减）
本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有，未经授权，不得转载。
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