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炎症性肠病合并肠腔狭窄的内镜治疗
文献来源：中华炎性肠病杂志,,2(1):19-22.
作者：吴现瑞、郑晓彬、沈博
作者单位：医院，医院
核心观点文献精粹
炎症性肠病以患病率、致残率和癌变风险高，治愈率和发病年龄低为特征，其常见并发症包括肠瘘、腹腔脓肿和肠腔狭窄等，其中肠腔狭窄常见于克罗恩病患者。
报道显示，病程超过10年的克罗恩病患者中合并肠腔狭窄的比例超过30%，且狭窄最常位于回盲部及手术吻合口。
按发生机制来分，良性狭窄可以分为炎性、纤维性及混合性狭窄3种类型。
炎性狭窄是由于肠壁充血水肿和肠壁增厚所导致，应用内科药物保守治疗多可缓解；而纤维性狭窄是慢性炎症反应长期反复刺激导致肠壁纤维化形成。
由于缺乏确切的抗肠壁纤维化药物，合并肠腔纤维性狭窄的炎症性肠病患者，既往因高手术率而致其生活质量受到严重影响。
近年来，内镜作为治疗炎症性肠病合并肠腔狭窄的重要手段，逐渐受到国内外学者的重视。目前主要的内镜治疗手段包括内镜下球囊扩张（EBD），内镜下小针刀狭窄切开（NKSt）以及支架置入等。
手术及内镜治疗炎症性肠病相关肠腔狭窄各有千秋，两者的优劣性总结见表1。
并非所有炎症性肠病合并肠腔狭窄的患者都适合做内镜治疗。随着内镜技术的发展以及介入治疗手段的成熟，内镜治疗炎症性肠病合并肠腔狭窄的适应证日益明确。
一般认为，适宜使用内镜治疗的情况：
纤维性狭窄；
狭窄肠段小于4cm；
良性狭窄；
呈直线的腔内单个或多个肠段狭窄；
狭窄肠段远离近端肠道的瘘口。
反之，以下情况应尽量避免进行内镜下治疗：
炎性狭窄；
狭窄肠段超过4cm；
恶性狭窄；
成角度的狭窄、多发狭窄、狭窄伴脓肿形成；
狭窄肠段靠近近端肠道的瘘口。
一、 内镜下球囊扩张
近年来，EBD技术日趋完善，各国或地区在炎症性肠病诊治指南中均有涉及EBD内容，不断明确其适应证、并发症和安全性。
EBD已逐渐成为炎症性肠病合并肠腔狭窄治疗的有效手段，其适应证可总结为单发、长度短（≤4cm）且不伴有活动性深溃疡或瘘管的狭窄，其中克罗恩病术后吻合口狭窄亦是EBD治疗的适应证。
EBD的常见并发症包括出血、穿孔、瘘管形成及狭窄复发等，但并发症发生率较低，其安全性已经得到广泛的认可。
目前认为应根据狭窄的性质、技术难度以及操作者的临床经验进行个体化选择。EBD可应用于大多数炎症性肠病相关的回结肠狭窄或结肠狭窄的患者，其可达到代替或延迟手术的目的。
二、 内镜下小针刀狭窄切开
内镜下小针刀狭窄切开（NKSt）是一项新技术，起初用于胆道置管困难的患者行逆行胆胰管造影壶腹部切开。
一项回顾性研究报道了85例因炎症性肠病相关性狭窄行NKSt治疗的资料，结果显示操作成功率高达%，最终仅有13例（15.3%）需要接受狭窄相关的手术治疗，而NKSt操作相关并发症仅为3.7%。
NKSt作为一种介入治疗手段，可成为回结肠狭窄或回肠储袋狭窄患者的一种候选治疗方案，且其治疗费用较手术费用低，故具有优越性。
对于炎症性肠病合并肠腔狭窄的患者，是选择EBD还是NKSt进行介入治疗呢？
有研究提示，NKSt的疗效较EBD更为确切，经NKSt治疗后狭窄复发率更低。但就安全性而言，NKSt为有创性操作，风险高于EBD。
笔者的经验是，若狭窄为向心性均匀狭窄，可先尝试EBD治疗；相反，若为非向心性、非均匀性狭窄，更建议尝试NKSt治疗。
NKSt技术对操作者的操作熟练程度要求较高，其成功的关键在于对内镜探头运动的娴熟掌控。
在狭窄切开之前，结合多普勒超声探头扫描以避开血流丰富的部位，可降低出血或穿孔等并发症的发生率。
三、 内镜下支架置入
内镜下支架置入也是一个治疗炎症性肠病相关狭窄的有效手段。
目前，生物降解支架和自膨胀式金属支架的使用，逐渐得到国内外研究者的重视。
与EBD相比，该领域的研究虽然较少，但其相关的临床研究为炎症性肠病合并肠腔狭窄的内镜治疗开辟了一种新的途径。
四、 内镜操作相关并发症及处理
穿孔是内镜治疗炎症性肠病或非炎症性肠病狭窄患者较常见的并发症。存在炎症性肠病基础疾病和服用免疫抑制剂者可增加穿孔的风险。
因此，内镜治疗炎症性肠病相关狭窄须由有操作经验的医师进行，以期尽量规避并发症的发生。发生穿孔的患者多需要手术干预，包括修补、修补加造口、切除加造口或切除吻合等。
出血是内镜下治疗肠腔狭窄的另一主要并发症，文献报道其发生率为0-1.41%。经加热的探头治疗或者内镜下放置止血夹可处理大部分的出血病例。
然而部分患者出血凶猛，需要外科干预，至于是否需要输血则应根据出血量的大小进行个体化判断。
内镜治疗炎症性肠病相关性狭窄的目标：
改善或缓解梗阻症状；
减少狭窄相关的并发症；
为药物治疗或手术治疗提供桥梁；
减少手术干预率。
目前，大多数的炎症性肠病相关性狭窄患者需要进行多次内镜治疗，药物治疗仍是必须的手段，而手术治疗可作为最终的备选手段。
尽管内镜治疗炎症性肠病相关性狭窄尚有不少问题亟待解决，相信随着学科的发展以及技术的进步，内镜治疗的方式将不断优化和改善，炎症性肠病合并肠腔狭窄的患者将获得更佳的治疗。
（本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有，未经授权，不得转载）
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