作者：*付洪伟金恒伟霍晓川刘爱华缪中荣

单位：医院

*湖北医院

病例简介

患者，男性，58岁。

主诉：左侧肢体麻木无力半月。

现病史：患者半月前无明显诱因出现左侧肢体麻木无力，有时胸痛，无头痛、头晕，无心慌、胸闷，无抽搐。医院查头颅MRI提示：脑梗死，头颈部CTA提示：右侧颈内动脉C7段局部重度狭窄，经治疗病情好转。为进一步行血管内治疗，今日门诊以“颈内动脉狭窄”收住我科。

既往史：有2型糖尿病11年，平时皮下注射诺和锐50降糖治疗，血糖控制在6.0mmol/L左右。冠心病、心绞痛半月。无药物过敏史。

体格检查：BP／76mmHg，心肺腹未见明显异常。

神经系统查体：神志清楚，言语流利，左上下肢肌力4级，左侧巴氏征（-）。

心电图、胸片:大致正常。

生化：血常规、凝血、血脂、肝肾功能未见异常。

感染病四项筛查阴性。

TCD：RC7流速cm/S。

术前影像

-06-28外院头颅MRI+DWI+MRA：1.右侧顶叶、枕叶脑梗死2.右侧胚胎型大脑后动脉（图1）。

-06-28外院头颈部CTA：右侧颈内动脉C7段局部重度狭窄；右侧前动脉A1段纤细；右侧胚胎型大脑后动脉（图2）。

-07-10医院CT+CTA+CTP：脑CT检查未见明显异常。双椎动脉迂曲，右颈内动脉终末段细，右大脑后动脉源自同侧颈内动脉。右大脑前动脉A1段细（图3）。右侧额颞顶叶MTT及TTP延长，CBF、CBV正常（图4）。

术前诊断

1.右侧颈内动脉C7段重度狭窄

2.脑梗死

3.2型糖尿病

4.冠心病

5.不稳定性心绞痛

6.高脂血症

术前用药

1.阿司匹林肠溶片mgqd（半月）

2.氯吡格雷片75mgqd（半月）

3.阿托伐他汀钙片20mgqd（半月）

手术方案：DSA+RC7支架置入术

手术过程简述

全麻成功后，常规消毒、铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉成功，置入6F动脉鞘，经鞘注入造影剂1ml，观察5分钟患者无不良反应，14:50肝素u入壶，沿鞘送入常规泥鳅导丝(0."xcm)及6FGuiding导引导管(已连接好Y阀、三通和肝素生理盐水装置)，将导管送至右颈内动脉C1段，撤出泥鳅导丝，多角度行右颈内动脉造影及三维血管重建示:右颈内动脉C7重度段狭窄（图5）。

在路径图下沿导引导管送入Synchro(0."xcm)微导丝+Echelon-10微导管，小心通过狭窄段至右侧大脑中动脉M2段，撤出微导丝，沿微导管送入TRANSEND微导丝(0."xcm)至右侧大脑中动脉M2段，交换撤出微导管。沿微导丝送入Gateway球囊(3mmx9mm)至狭窄段，准确定位后球囊逐渐加压至3atm，可见球囊完全张开（图6）

快速抽瘪球囊，造影显示狭窄段较前明显改善，球囊扩张后仍有较高残余狭窄，为防止弹性回缩导致再狭窄及血栓形成,需尽快行支架置入术。撤出球囊，沿徼导丝送入Wingspan(4mmx15mm)自膨式支架至狭窄段，准确对位后成功释放支架，造影显示颈内动脉颅内段前向血流好，支架贴壁良好（图7），撤出支架输送系统。

患者无不适主诉，行右颈内动脉颅内段正侧位造影示右侧大脑中前动脉均显影良好，远端分支血管无急性闭塞征象，无急性血栓形成，撤出导引导管（图8）。经动脉鞘行右侧股动脉造影，未见右侧股动脉明显异常，使用封堵器封堵血管，结束手术。

讨论思考

此患者右侧颈内动脉C7段重度狭窄，导致右侧豆纹动脉低灌风险，内科药物治疗无血流动力学缓解，有很高的手术必要性。行右侧颈内动脉C7支架置入手术对改善右侧大脑前、大脑中动脉有益。本手术过程中由于Synchro超选微导丝的头端较软，沿微导管送入TRANSEND微导丝(0."xcm)至右侧大脑中动脉M2段，交换撤出微导管，将Gateway球囊送至狭窄段行预扩张，最后使用Wingspan自膨式支架置入狭窄段，达到预期手术效果。本病例采取了经典的短导丝到位，长导丝交换的技术，应用支撑导丝作为球囊扩张和支架置入的主干道，起到了很好的支撑和稳定的作用，使用史塞克公司的Gateway球囊和Wingspan的经典搭配，适合颅内段狭窄病变的治疗选择。

Wingspan简介：为颅内动脉硬化狭窄专用支架。

《作者简介》

霍晓川，博士后、副主任医师、神经介入中心副组长、中国医师协会科普分会神外专委会秘书长、北京医师协会神经介入分会青委会秘书长、国家“十三五”项目骨干，参与执笔多个专家共识指南、发表SCI论文20篇与中文核心15篇、参与著译书5部，熟练掌握出血性脑血管病及缺血性脑血管病的介入治疗。

（整理：王璐瑶神经介入硕士）

《术者简介》

刘爱华，主任医师、教授、博导，北京市神经介入工程中心副主任、国家神经系统疾病临床中心PI、王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、中国青科协生物医药副秘书长、中国卒中学会神经介入分会秘书长、中国医师协会科普分会神外专委会主任委员、北京医师协会神经介入分会秘书长、北京医师协会神经介入分会青委会主任委员。

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等脑部疾病的微创介入治疗，脑血管病相关研究获奖6项，先后承担国自然、科技部等12项，发表学术论文篇（Stroke等SCI论文61篇），获得专利4项，培养硕士生14名，博士生4名，主编主译脑血管病专著2部。

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