朱江帆教授

朱江帆

通信作者：朱江帆

本文来源?《中华消化外科杂志》年9月第18卷第9期-页作者单位

医院减重与代谢外科，上海

摘要

十二指肠-小肠单吻合口手术是近年新出现的减重手术方式，是胆胰分流-十二指肠转位术的改进，由限制食物摄入的袖状胃切除术与减少营养吸收的十二指肠-小肠端侧吻合术组成，可简化手术操作、减少营养不良并发症发生并获得较好的减重与改善代谢效果。笔者就单吻合口十二指肠-回肠吻合+袖状胃切除术手术原理、手术技术、手术效果、手术并发症及与现有减重手术方式的比较进行阐述。

关键词肥胖症；减重手术；单吻合口技术；十二指肠转流；减重代谢外科减重手术是治疗肥胖症及其代谢性疾病的有效方法，其中胆胰分流十二指肠转位术(biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS)是效果较好的减重手术方式。Strain等［1］的一项研究结果显示：BPD-DS术后9年，患者减重效果均良好，无体质量反弹及糖尿病复发。但BPD-DS操作复杂，远期并发症发生风险高，如腹泻、维生素缺乏和蛋白质营养不良等，限制了其临床广泛应用。美国代谢与减肥外科学会(ASMBS)数据显示：年美国减重手术中BPD-DS占比仅为0.7%［2］。为解决BPD-DS上述问题，达到减重效果与营养吸收的平衡，年Sánchez-Pernaute等［3］设计单吻合口十二指肠-回肠吻合+袖状胃切除术(singleanastomosisduodenal-ilealbypasswithsleevegastrectomy，SADI-S)，以减少BPD-DS营养缺乏并发症。同时获得较好减重及改善代谢的效果。

1SADI-S原理

SADI-S由减少营养吸收的十二指肠-空(回)肠吻合术与限制食物摄入的袖状胃切除术两部分组成。相对于BPD-DS，十二指肠-空(回肠)端侧吻合为单吻合口，操作简化，手术早期并发症显著减少，其较长的共同支肠襻(距回盲部cm)也使得远期营养不良并发症显著减少；术中保留幽门使得术后倾倒综合征发生率降低。因此，理论上SADI-S是一种较理想的减重手术方式。Martini等［4］将其统称为单吻合口保留幽门技术，并根据十二指肠-小肠吻合部位将其分为近端吻合和远端吻合。近端吻合的命名包括十二指肠空肠襻式转流+袖状胃切除术、单吻合口十二指肠-空肠转流+袖状胃切除术、保留幽门的十二指肠-空肠攀式吻合+袖状胃切除术等。远端吻合的命名包括单吻合口十二指肠-回肠转流+袖状胃切除术、胃肠保留幽门手术、单吻合口十二指肠-回肠转流术等。Martini的分类方法基于吻合部位靠小肠近端或远端，比较容易评估减重与代谢改善效果及营养不良性并发症。不同手术命名并无本质区别，本文采用SADI-S描述，阐述其现状与展望。

2手术操作

2.1袖状胃切除术

手术方式同标准袖状胃切除术，但选用支撑管直径为34～54Fr。SADI-S开展初期，多选用直径较大支撑管，术后患者进食影响较小，舒适度较好。近期趋向于选用直径较小支撑管。

2.2十二指肠游离

袖状胃切除完成后，自胃窦部后壁开始向十二指肠方向游离，用直线切割吻合器距幽门2～4cm处离断十二指肠。此操作容易出现十二指肠吻合口血运不良，导致吻合口漏［5］。笔者采用先打开十二指肠外侧浆膜，然后用超声刀在十二指肠内侧与胰头部之间分离，直至与外侧会师的方式，可避免游离过远、过深，对血运影响较小。

2.3十二指肠吻合部位的选择

十二指肠-空肠吻合是从屈氏韧带向下cm或根据患者BMI选择距屈氏韧带～cm处行十二指肠-空肠吻合。十二指肠-回肠吻合是从回盲部向上～cm处行十二指肠-回肠吻合。距回盲部cm行十二指肠-回肠吻合，营养不良并发症会显著减少。人体小肠长度个体差异较大，可达～cm。因此，如果从屈氏韧带向下测量距离吻合口的小肠长度，常会留下较长的远端肠襻，影响手术效果。从回盲部向上测量小肠长度，可确认食物经过的回肠长度，获得减重效果与避免营养并发症的平衡。

2.4十二指肠-小肠吻合

将选定吻合部位的小肠提至十二指肠断端部位，输入襻置于吻合口左侧，输出襻置于右侧，缝合固定拟吻合的肠襻。可切开行全层端侧吻合，浆肌层加强。亦可分别于十二指肠、空(回肠)侧面置入吻合器行端侧吻合，待吻合器后取出后缝合肠襻缺损。笔者认为：采用吻合器吻合较简单。

2.5Petersen裂孔关闭

SADI-S无肠系膜裂孔，但存在吻合肠襻和横结肠之间的Petersen裂孔。由于此间隙较大，缝合困难，多数医师术中选择不关闭，很少发生内疝［4］。然而，通常需要将输入肠襻在胃窦部缝合，以将输入肠襻抬高，利于近端肠襻内容运行，同时也减轻吻合口张力，避免其随重力作用逐渐拉长、变窄。

3手术效果

3.1减重效果

SADI-S是减少营养吸收与限制食物摄入手术的综合。Cottam等［6］比较袖状胃切除术与SADI-S减重效果，其研究结果显示：术后初期两组患者减重效果相当；但术后6、9、12、15、18个月减重效果比较，SADI-S组患者多余体质量减少率显著增高。SADI-S保留cm小肠作为共同通道可增加30%体质量减少率。由此可见，术后初期由袖状胃切除引起食物摄入减少导致体质量下降；而后期则由十二指肠-小肠吻合引起营养吸收减少导致体质量下降。行十二指肠-空肠吻合术者，多余体质量减少率在术后6个月为47%，12个月可达87%。行十二指肠-回肠吻合术者近期多余体质量减少率与行近端吻合术者相当，但其3年多余体质量减少率为95%，5年多余体质量减少率为98%，说明SADI-S术后因营养吸收减少可达到长期体质量下降的效果［5］。

3.2代谢性疾病改善效果

Lee等［7］的研究结果显示：术后1年2型糖尿病缓解率可达93%(糖化血红蛋白6.5%)。Sánchez-Pernaute等［8］定义2型糖尿病缓解为糖化血红蛋白6.0%，停用降糖药物1年。其研究结果显示：术后1、2、3、4、5年2型糖尿病缓解率分别为71.6%、77.0%、75.8%、63.3%、52.0%。多因素分析结果显示：术前使用胰岛素、糖尿病患病时间是影响手术降糖效果的独立因素。Sánchez-Pernaute等［9］的研究结果显示：例合并高血压病的肥胖症患者SADI-S术后高血压病缓解及改善率为98%，完全缓解率为58%；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征缓解率为88%；高脂血症改善率为80%。SADI-S作为二期手术时，高血压病缓解率为60%，治愈率为30%。所有患者高脂血症获得改善，完全正常者占40%［8］。

3.3十二指肠-小肠吻合术作为袖状胃切除术后的二期或再次手术

对于过度肥胖者，可考虑先行袖状胃切除术，再行二期手术，可降低复杂手术风险。再次手术是指初次袖状胃切除术后体质量下降不理想或肥胖症复发，在原袖状胃切除术基础上，行十二指肠-小肠吻合术。Sánchez-Pernaute等［10］的研究结果显示：16例袖状胃切除术患者共同通道为cm，随访2年，平均多余体质量减少率为72%，糖尿病完全缓解率为88%，高血压病缓解率为60%，高脂血症缓解率为40%；平均大便次数为2.1次/d，仅1例发生低蛋白血症。SADI-S作为袖状胃切除术后二期手术具有较好的减重及改善代谢性疾病效果。

4并发症

4.1早期并发症

Zaveri等［11］的研究结果显示：例行SADI-S患者中，36例发生早期并发症；与SADI-S相关的早期并发症主要为恶心，其他早期并发症包括伤口感染、出血、狭窄、吻合口漏及深静脉血栓形成。Sánchez-Pernaute等［8］的研究结果显示：3例患者术后发生吻合口漏，其中2例袖状胃切缘漏，1例十二指肠-回肠吻合口漏，经保守治疗均痊愈。Moon等［5］的研究结果显示：例行SADI-S患者中，术后消化道漏(吻合口漏、胃切缘漏、十二指肠残端漏)发生率为6.7%。其中5例十二指肠-回肠吻合口漏，3例胃切缘漏，2例十二指肠残端漏。笔者认为：术后消化道漏与经胃窦部向下游离范围较大导致十二指肠周围缺血有关。

4.2远期并发症

SADI-S远期并发症主要为腹泻及各种营养物质缺乏。Moon等［5］的研究结果显示：例患者中，7例SADI-S术后出现严重腹泻并低蛋白血症，需要再次手术延长共同支肠襻。Cottam等［6］的研究将共同支肠襻延长至cm，其结果显示：未出现蛋白质营养不良。Grueneberger等［12］的研究结果显示：十二指肠-回肠、十二指肠-空肠吻合后胃食管反流发生率分别为44.4%、85.7%，71.4%的患者术后需要服用质子泵抑制剂。其他研究中未发现如此高的胃食管反流发生率［4］。

5与现有手术方式的比较

SADI-S与BPD-DS比较，两种手术方式术后减重、改善代谢性疾病效果相当，SADI-S并发症发生率明显减少；两种手术方式糖化血红蛋白达标率(糖化血红蛋白6.0%)分别为86%和87%，差异无统计学意义［13］。SADI-S与袖状胃切除术比较，SADI-S保留cm小肠作为共同通道，体质量减少率增加30%，减重效果显著增加［6］。SADI-S与胃旁路术比较，两种手术方式术后减重、营养改变效果相当，SADI-S手术并发症减少且糖尿病治疗效果优于胃旁路术［14］。也有研究结果显示：随访3年后，SADI-S术后体质量下降、血压与血脂改善显著优于胃旁路手术；且术后空腹血糖、胰岛素及稳态模型胰岛素抵抗指数的改善与BPD-DS相似［15］。因此，与胃旁路术比较，SADI-S的优势为：(1)作为减少营养吸收的手术，患者体质量下降更多。(2)由于远端肠襻吻合及脂肪吸收不良，患者代谢改善效果更好。(3)发生严重腹泻与低蛋白血症时，较容易修正。(4)由于保留幽门，更加符合生理功能。(5)由于未打开肠系膜，不会发生内疝。(6)由于吻合部位在十二指肠，不会发生吻合口溃疡。对初次行袖状胃切除术减重效果不佳者，行SADI-S非常方便。SADI-S较长的共同通道能够保证减重效果与营养吸收的平衡，避免严重营养不良的发生［15］。

6结语

SADI-S是一项较新的手术方式，仅有10余年历史，是否优于其他手术方式，还有待进一步验证。年ASMBS发布声明：SADI-S与BPD-DS比较，其安全性、有效性及持久性目前尚缺乏足够随机对照、前瞻性研究的证据［16］。国际肥胖与代谢紊乱外科学联合会(IFSO)年的声明也指出：目前尚缺乏SADI-S优于BPD-DS的证据［17］。未来需要更多大样本、多中心、随机对照研究进一步探讨。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

参考文献略

本文引用格式

朱江帆.十二指肠-小肠单吻合口手术的现状与展望［J］.中华消化外科杂志,,18(9):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09..

ZhuJiangfan.Currentstatusandprospectofsingleanastomosisduodenal-ilealbypasswithsleevegastrectomy［J］.ChinJDigSurg,,18(9):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09..

(收稿日期：-07-27)

版权声明

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